Voldoende reden dus om deze materie eens onder de  loep te nemen.

Tetanus, ook wel wondkramp of stijfkramp genoemd, ontstaat door het binnendringen van sporen van de tetanusbacil via een verwonding van huid of slijmvliezen of via het binnendringen van vreemde voorwerpen, splinters of kogels bijvoorbeeld.

In wonden waarbij veel weefselversterf is opgetreden tengevolge van het trauma of ten­gevolge van een belemmering van de bloedvoorziening en in wonden die sterk geïnfecteerd zijn met etterbacteriën - in zuurstofarme wonden derhalve - kunnen de anaërobe tetanuskiemen gemakkelijk tot ontwikkeling komen.

Tetanusbacillen produceren een uiterst giftig toxine, dat via de zenuwen naar het centrale zenuwstelsel wordt vervoerd, waarna de ziekte uitbreekt. De incubatietijd varieert van twee dagen tot meerdere weken. Meestal begint de ziekte binnen twaalf dagen na de verwonding. Hoe korter de incubatietijd, hoe ernstiger het verloop.

Het ziektebeeld

De ziekte begint meestal met vage symptomen zoals een gevoel van matheid, hoofdpijn, een stijve nek, sterk transpireren en duizeligheid. Vaak is er ook een gevoel van spanning en lokale spierstijfheid rond de plaats van de verwonding. Vervolgens beheersen spierstijfheid en pijnlijke spierkrampen, als gevolg van de overgevoeligheid van het zenuwstelsel voor allerlei prikkels, het ziektebeeld.

De krampaanvallen worden opgewekt door harde geluiden of ook wel door aanraking van de patiënt. De krampen treden meestal het eerst in de kauwspieren op en in de spieren van het gelaat. De patiënten hebben een stijve mond, een zogenaamde kaakklem (trismus) en de wangen zijn vaak tot 'een duivelse lach' verwrongen (risus sardonicus). Daarna breiden de Ionische krampen (= krampen die langere tijd aanhouden) zich uit over de nek- en rugspieren en tenslotte over de spieren van armen en benen.

In vele gevallen blijven de handen en vingers daarbij vrij. Heel vaak vertoont de ruggengraat een krampachtige achterwaartse buiging, een 'opisthotonus'. Ook de ademhaling­ en keelspieren komen in een kramptoestand. De ademhaling wordt daardoor oppervlakkig en het slikken onmogelijk. De patiënten worden cyanotisch (= blauwachtige verkleuring van huid of slijmvliezen). Doorgaans hebben zij slechts een geringe temperatuursverhoging.

Tegen het einde van de ziekte kan de temperatuur echter hoog oplopen. Het bewustzijn van de patiënten blijft als regel tot het einde toe helder. Tetanus is een zeer ernstige ziekte, met een vrij hoge sterfte, die wereldwijd voorkomt. Het is derhalve van eminent belang de preventie van deze aandoening niet te veronachtzamen.

Zoals bekend bestaan er tegen tetanus twee vormen van inentingen, de actieve en de passieve. Bij de actieve inenting wordt het tetanusvaccin met verzwakt tetanusgif, het zogenaamde tetanustoxoïd, toegediend, dat het lichaam aanzet tot de productie van antistoffen, immunoglobulinen. De actieve inenting biedt pas bescherming als de concentratie antistoffen, de antistoftiter, een bepaalde hoogte heeft bereikt. D

it is het geval wanneer het vaccin driemaal is toegediend, met een interval van vier tot zes weken tussen de eerste en tweede - en een interval van zes tot twaalf maanden tussen de tweede en derde injectie. De passieve inenting geschiedt met humaan (menselijk) immunoglobuline en heeft onmiddellijk effect.

Deze inenting moet worden toegepast bij personen die aan besmetting met tetanus zijn blootgesteld en die nimmer of heel erg lang geleden een actieve inenting hebben ondergaan.

Sedert de jaren vijftig worden alle kinderen in Nederland volgens het rijksvaccmatieprogamma ingeënt met het D(K)TP vaccin, tegen difterie, (kinkhoest), teta­nus en polio. De laatste DTP inenting ontvangen de kinderen op negenjarige leeftijd. Militairen en reizigers naar risicolanden krijgen een (re)vaccinatie met DTP. Na een actieve inenting daalt na verloop van tijd de antistoftiter. Dit impliceert dat er bij een verwondingjaren na de laatste vaccintoediening, maatregelen moeten worden genomen om de antistoffen weer op peil te brengen.

Al naar gelang de tijd die verstreken is dient of alleen tetanustoxoïd of tetanustoxoïd plus immunoglobuline te worden gegeven. Hierbij worden evenwel, zoals in de inleiding reeds werd vermeld, twee verschillende regimes gehanteerd, dat van de World Health Organization (WHO) en dat van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM). Hierbij dient te worden opgemerkt dat beide regimes betrekking hebben op volwassenen en kinderen ouder dan tien jaar. Bij jongere kinderen en speciaal bij baby's gelden andere richtlijnen.

Kinderen in deze leeftijdscategorieën ontvangen na een verwonding meestal geen tetanustoxoïd, maar een (re)vaccmatie met DTP en baby's zo nodig ook immunoglo­buline. Beide tetanusvaccinatieschema's zijn hier weergegeven. Bij het hanteren van deze schema's moet dus navraag worden gedaan wanneer de laatste DTP of tetanustoxoïdinenting plaatsvond.

Voor de EHBO is het daarom van groot belang dat een ieder op de hoogte is van zijn eigen vaccinatiestatus. Daarvoor is een goede registratie onontbeerlijk.

Drie tetanusvaccins

Er zijn in Nederland drie door het College ter beoordeling van geneesmiddelen geregistreerde tetanusvaccins op de markt, het tetanusvaccin RIVM en het tetavax, met bijsluiters die het RIVM schema voorschrijven en het Te anatoxal Berna dat volgens het WHO schema moet worden toegediend.

Het ligt voor de hand dat het toepassen van deze twee schema's in de Nederlandse ziekenhuizen en soms ook wel com­binaties hiervan bij het publiek aanleiding kan geven tot verwarring en bij het EHBO-onderwijs tot vragen. Bijvoorbeeld kan de vraag gesteld worden waarom een dertienjarige jongen, die als kind volledig is ingeënt volgens het rijksvaccinatieprogamma, na een wondbehandeling in het ene ziekenhuis wél en in het andere ziekenhuis géén tetanustoxoïd krijgt toegediend.

Het antwoord luidt dat het ene ziekenhuis zich houdt aan de richtlijnen van het RIVM en het andere aan die van de WHO. Hopelijk komt aan deze ongewenste situatie spoedig een einde. Het veranderen van de voorschriften in de bijsluiters heeft echter heel wat voeten in de aarde. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen moet hiervoor toestemming verlenen. Stel dat het RIVM voor zijn vaccin ook het WHO schema zou willen overnemen, dan geeft het betrokken college pas toestemming als op grond van wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat de wijzigingen in het geldende schema medisch verantwoord zijn.

Momenteel loopt in Nederland wetenschappelijk onderzoek om meer eenheid te brengen in de tetanusprofylaxe na verwondingen. Het schema dat door het RIVM wordt aanbevolen heeft namelijk als schaduwzijde dat personen die heel vaak verwondingen oplopen, te frequent een dosis tetanustoxoïd krijgen toegediend. Dit vergroot de kans op bijwerkingen, zowel lokale, zoals roodheid en zwelling op de injectieplaats, als algemene, zoals koorts en misselijkheid.

EHV-er en definitieve hulp

In hoofdstuk 7 van de 24ste druk van het Oranje Kruis Boekje staat op bladzijde 95 dat bij elke wond rekening moet worden gehouden met een mogelijke besmetting met de tetanusbacterie. Inderdaad, bij elke doorboring van de huid door het trappen in een spijker of hark, het prikken aan een speld, een doorn van een plant of aan prikkeldraad, bestaat het risico op tetanusinfectie.

In meer dan 20% van de gevallen treedt tetanus op na zeer kleine verwondingen die te onbelangrijk worden geacht voor medische behandeling. In hetzelfde hoofdstuk van het Oranje Kruis Boekje wordt ook de definitieve wondbehandeling door de EHV-er besproken. Alleen eenvoudige wonden, zoals snijwonden, schaafwonden en splinterverwondingen kunnen door een EHV-er definitief worden behandeld.

Hierbij wordt niet vermeld dat de EHV-er bij het nemen van de beslissing een wond zelf te behandelen, ook rekening dient te houden met de tetanusprofylaxe. Ook kleine wonden kunnen immers aanleiding geven tot een tetanusinfectie, vooral bij oudere patiënten die nooit tegen tetanus zijn ingeënt. Een EHV-er moet weten dat mensen werkzaam in de veeteelt, land- en tuinbouw, alle beroepsmatige grond- en wegarbeiders, hoveniers, bosarbeiders en medewerkers van de vuilnisophaaldiensten tot de risicogroepen behoren.

Bij zijn besluitvorming een wond zelf definitief te behandelen kan de EHV-er zich met een gerust hart houden aan het door de WHO geadviseerde schema. Als een EHV-er een definitieve behandeling geeft, dient hij volgens het boekje de wond te reinigen en te ontsmetten.

Wellicht is het daarom nuttig tot besluit erop te wijzen dat in de EHV-literatuur van vóór en kort na de Tweede Wereldoorlog er dikwijls op werd gewezen dat bij uitgebreide verwondingen een vakkundig wondtoilet door de chirurg en bij kleine verwondingen een zorgvuldig uitgevoerde ontsmetting met een jodiumpreparaat, bij uitstek middelen zijn om tetanuskiemen te elimineren en te doden en tetanus te voorkomen